济劳社〔2008〕42号

　　各定点医疗机构、各有关单位：

　　现将《济源市城镇职工基本医疗保险重症慢性病门诊管理办法》予以印发，请认真贯彻落实。

　　济源市劳动和社会保障局

　　二○○八年九月二十二日

　　

　　济源市城镇职工基本医疗保险重症慢性病门诊管理办法

　　

　　第一条 为进一步做好城镇职工基本医疗保险重症慢性病门诊的管理，减轻重症慢性病职工的医疗负担，参照《河南省省直职工基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法》（豫劳社医疗〔2001〕13号），结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法所指重症慢性病是指患重症疾病或危重病人需长期门诊治疗和药物支持，其医疗费用由统筹基金支付的医保病种。

　　第三条 参保人员患有本办法所列病种，并符合疾病诊断条件的，可申请重症慢性病鉴定。申请者填写《济源市重症慢性病鉴定申请表》，提供近期二级以上医院或专科医院的相关病情资料（住院病历复印件、检查报告单等）及近期一寸照片两张，于每年8月份报送市社会医疗保险中心。

　　第四条 每年9月份，由市社会医疗保险中心组织专家对申请重症慢性病患者进行鉴定。符合鉴定标准的，配发《重症慢性病门诊就医卡》（以下简称《就医卡》）。

　　第五条 《就医卡》实行期限管理，有效期为一年。需继续治疗的，本人应在《就医卡》有效期满一个月内，填写《重症慢性病门诊继续治疗申请登记表》报市社会医疗保险中心，申请换卡。

　　第六条 重症慢性病就医实行定点管理，患者原则上应就近选择一家定点医院进行诊治，在批准的治疗期限内不得变更定点医院，期满重新办理时可提出更换意见。

　　第七条 长期异地居住的参保职工，应办理异地居住登记手续，按本办法第三条、第四条、第五条申请重症慢性病鉴定。符合条件的，在居住地选择一家医疗保险定点医院就医。门诊费用先由个人垫付，于每年4月1日—10日、10月8日—15日将发生费用送市社会医疗保险中心报销，逾期不予报销。

　　第八条 患有慢性肾功能衰竭，肾脏、骨、骨髓移植，恶性肿瘤，再生障碍性贫血等四个病种的参保职工，可随时申请重症慢性病鉴定。符合鉴定标准的，发放《就医卡》，有效期为6个月，需要延长治疗的，期满后可重新申请办理。门诊费用先由个人垫付，每6个月到市社会医疗保险中心报销一次。

　　第九条 除第八条规定病种外，其余病种实行定额结算。同时患有两种以上病种的，门诊费用合并计算，定额标准为在其中较高病种定额基础上增加500元。

　　第十条 除第八条规定病种外，其余病种门诊费用实行记账结算。按照申请病种在选择的定点医院就诊，属于统筹基金支付的费用，由定点医院记账。市社会医疗保险中心和定点医院直接结算；属个人自付的费用，由个人对医院结算。非规定病种的医疗费用或在非选择的医疗机构发生的费用，由个人负担。

　　第十一条 重症慢性病门诊医疗费用支付不设起付标准，不分段计算，统筹基金支付比例为在职职工65%，退休人员70%。

　　第十二条 定点医院要设立专门的重症慢性病管理部门，为重症慢性病患者建立病历档案，完整记录病情变化及诊治情况，按规定病种进行的检查、治疗单据、结果报告、处方等要存入档案，以备核查。

　　第十三条 重症慢性病门诊治疗的药品目录和诊疗项目按基本医疗保险有关规定执行。药品目录限制使用范围同样适用于重症慢性病，“限门诊用药”的药品中，属于统筹基金不予支付的药品，不属重症慢性病治疗用药范围。

　　第十四条 由统筹基金支付的重症慢性病费用，与基本医疗保险住院费用一并计算，全年累计超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，按照《济源市城镇职工大额医疗费补充保险暂行办法》（济政〔2002〕54号）有关规定解决。

　　第十五条 本办法自发布之日起施行，原济劳〔2000〕3号及济劳社〔2007〕89号同时废止。

　　附件一

　　门诊重症慢性病病种及鉴定、定额标准

　　一、慢性肾功能衰竭

　　标准：

　　1、有明显慢性肾功能不全失代偿期或衰竭期的临床表现。

　　（1）、胃肠道症状；

　　（2）血液系统症状；

　　（3）、心血管系统症状；

　　（4）、水、电解质、酸碱平衡紊乱；

　　（5）、肾脏形态学检查：肾体积缩小。

　　2、有肾功能异常：Ccr<50ml/min，血尿素氮超过9mmol/L，血肌酐超过176。8umol/L。

　　二、肾脏、骨、骨髓移植

　　标准：

　　1、须持有医院关于器官移植手术的证明及病历；

　　2、异体器官术后需长期抗排异反应治疗者。

　　三、恶性肿瘤

　　标准：

　　1、经病理学诊断确诊；

　　2、根据病史、体征、结合X线、B超、CT、MRI、化验等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。

　　四、糖尿病并发症

　　标准：

　　1、已确诊的糖尿病患者；

　　2、严重的糖尿病并发症；

　　（1）心血管：心脏扩大，严重心律失常，心电图缺血改变（ST-T典型改变），心功能不全。

　　（2）脑血管：符合门诊重症脑血管病后遗症者。

　　（3）肾病：有明显的蛋白尿。

　　（4）眼：糖尿病视网膜病变（Ⅱ级以上）。

　　（5）神经：严重的周围神经病变，经肌电图或诱发电位证实者。

　　3、实验室检查证实有症状，空腹血糖≥7。0mmoL/L两次。已确诊糖尿病病人合并严重并发症中任何一项者可鉴定为门诊慢性病。

　　年统筹基金定额支付标准：在职职工3000元；退休人员3600元。

　　五、脑血管病后遗症

　　标准：

　　1、有急性脑血管病病史：脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血；

　　2、经CT、MRI等辅助检查证实；

　　3、肢体功能明显障碍，肌力Ⅲ级以下，肌张力亢进；

　　4、失语；

　　5、球麻痹（吞咽困难、构音障碍）；

　　6、智能障碍甚至意识障碍；

　　第1、2条为必备条件，3—6条至少具备其中一项。

　　年统筹基金定额支付标准：在职职工1200元；退休人员1500元。

　　六、阻塞性肺气肿

　　标准：

　　1、有慢性支气管炎、肺气肿及其他胸肺疾病病史；

　　2、有慢性咳嗽、咯痰、气喘等症状及发绀、杵状指等肺气肿体征；

　　3、X光片提示两肺透亮度增强，膈肌低位达第十后肋下缘以下，肋骨平直，心脏呈“水滴状”；

　　4、肺功能检查提示：重度小气道阻塞或流速（FEV1%）≤60%，或残气量∕肺总量≥40%。

　　年统筹基金定额支付标准：在职职工480元；退休人员600元。

　　七、再生障碍性贫血

　　标准：

　　1、全血细胞减少，网织细胞绝对值减少；

　　2、一般无脾肿大；

　　3、骨髓检查至少一个部分增生减低或重度减低（如增生活跃，需有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多；

　　4、一般抗贫血药治疗无效。

　　八、 肝硬化

　　标准：即为肝硬化失代偿期。

　　1、肝功能损害征候群：肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及转氨酶增高，白球倒置；

　　2、门静脉高压症状：（1）肝肿大及脾亢；（2）侧支循环的建立和开放；（3）腹水；

　　3、肝触诊：肝肿大、质硬、边缘较薄，晚期可缩小；

　　4、B超或CT检查：可显示肝大小，外形改变和脾肿大；门静脉高压症时可见门静脉、脾静脉直径增宽，有腹水时可发现液性暗区。

　　必须具备肝功能异常及B超或CT提示肝硬化或腹水才能鉴定为门诊慢性病。

　　年统筹基金定额支付标准：在职职工3600元；退休人员4200元。

　　九、心衰

　　标准：心功能Ⅲ级（心衰Ⅱ°）以上。

　　1、有基础心脏病史；

　　2、症状：体力活动明显受限，轻体力活动即感疲乏、心悸、胸闷、呼吸困难或心绞痛；

　　3、体征：除基础心脏病的固有体征外，可有心脏扩大等；

　　4、辅助检查：

　　（1）X线：可有心脏扩大、轻度肺淤血；

　　（2）心电图：可有心房、心室肥大、心律失常、心肌缺血明显、心肌梗塞等基础病改变。

　　5、超声改变：可有相应基础心脏病的改变。

　　年统筹基金定额支付标准：在职职工1080元；退休人员1200元。

　　十、精神分裂症

　　标准：

　　1、联想散漫或破裂性思维贫乏或逻辑倒错。

　　2、原发性妄想（妄想知觉、妄想心境），或毫无联系的两个或多个妄想或妄想自相矛盾或妄想内容自相矛盾，荒淡离奇。

　　3、情感倒错或情感不协调或情感淡漠。

　　4、评论性（争议性、命令行）幻听或思维化声或持续一个月以上反复出现的言语性幻听、或假性幻听。

　　5、紧张症状群或怪异愚蠢行为。

　　6、意识减退较以往显著的孤傲、懒散。

　　7、有被动体验或被控制体验或洞悉感或思维被播散体验。

　　8、思维被插入或被撤走或思维中断或强制性思维，或病理性象征性思维，语词新作。

　　必须确定无疑，有上述9（8）条中至少2条，且非继发于意识障碍、智能作以及情感高涨或低落。

　　年统筹基金定额支付标准：在职职工1800元；退休人员1920元。

　　十一、系统性红斑狼疮标准

　　标准：

　　1、面颊部蝶形红斑。

　　2、盘状红斑。

　　3、光过敏。

　　4、口腔溃疡。

　　5、关节炎。

　　6、浆膜炎：胸膜炎或（及）心包炎。

　　7、神经系统异常：抽搐、精神异常。

　　8、尿检异常：蛋白尿、尿中红细胞和（或）管型。

　　9、血液系统异常：溶血性贫血或淋巴细胞或血小板减少。

　　10、免疫学检查异常：ACA阳性或抗DNA抗体增高或抗SM抗体阳性。

　　11、抗核抗体（ANA）效价增高。

　　具备以上条件中4项以上，其中第1—7条中须具备2条以上，第8—11条中须具备2条或3条（2条以上）。

　　年统筹基金定额支付标准：在职职工3600元；退休人员4200元。

　　十二、类风湿关节炎

　　标准：

　　1、晨僵持续至少1小时（每天），至少6周。

　　2、有三个或三个以上的关节肿胀，至少6周。

　　3、腕、掌指、近指关节肿胀至少6周。

　　4、对称性关节肿胀至少6周。

　　5、有皮下类风湿结节。

　　6、X线摄片改变：骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙。

　　7、类风湿因子（1：80以上）。

　　第5、6、7条中必备（须至少具备）一条，且另具备其他三条。

　　年统筹基金定额支付标准：在职职工3600元；退休人员4200元。

　　附件二

　　慢性病定点医院及诊治病种

　　市人民医院：

　　各种恶性肿瘤、肾功能衰竭、糖尿病并发症、脑血管病后遗症、心衰、肝硬化、阻塞性肺气肿、血液病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、器官移植。

　　市第二人民医院：

　　各种恶性肿瘤、肾功能衰竭、糖尿病并发症、脑血管病后遗症、心衰、肝硬化、阻塞性肺气肿、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、器官移植。

　　市中医院：

　　肾功能衰竭、脑血管病后遗症、心衰、肝硬化、阻塞性肺气肿、糖尿病并发症。

　　市肿瘤医院：

　　各种恶性肿瘤、脑血管病后遗症、心衰、阻塞性肺气肿。

　　市第三人民医院：

　　各种恶性肿瘤、糖尿病并发症、脑血管病后遗症、心衰、肝硬化、阻塞性肺气肿。

　　市亚桥卫生院：精神分裂症。

　　市各镇卫生院：脑血管病后遗症、心衰、阻塞性肺气肿、糖尿病并发症。