济新农合委〔2011〕7号

市合管委各成员单位、各镇(街道)新农合管理委员会、各新农合定点医疗机构：

根据河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局联合下发的《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012年版）》（豫卫农卫〔2011〕21号）文件精神，结合实际，制订《济源市新型农村合作医疗实施方案（2012年版）》，现印发给你们，请遵照执行。

                           二○一一年十月十八日

济源市新型农村合作医疗实施方案

(2012年版)

规范和完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）实施方案是新农合制度建设的基础和核心。为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和群众受益水平，加快推进新农合制度建设，结合我市近几年来新农合的运行情况，特制订本实施方案。

实 施 原 则

一、自愿参加，多方筹资。群众以家庭为单位自愿参加新农合，遵守有关规章制度，按时足额缴纳新农合费用；省、市财政每年安排新农合补偿资金，积极引导、支持新农合制度的建立；鼓励镇（街道）、村各种经济组织和社会各界对当地新农合制度给予资金等多方扶持。

二、以收定支，保障适度。新农合制度要坚持以收定支,收支平衡的原则。既要保证这项制度持续有效运行，又要使群众能够享有最基本的医疗服务，得到最基本的医疗保障。

三、住院为主，兼顾门诊。新农合基金主要用于参合群众的住院医疗费用补偿，同时兼顾重症慢性病和普通病人门诊费用补偿，既提高抗疾病风险的能力，减少因病致贫、因病返贫，又扩大群众受益面，提高群众参与积极性。

组 织 管 理

一、新农合制度是由政府组织、引导、支持，群众自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以住院统筹为主的群众医疗互助共济制度，采取以市为单位统筹管理，覆盖率应在95%以上。

二、市政府成立由卫生、财政、审计、民政、农业、发改委、监察、文化广电新闻出版局等部门组成的新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管委），负责有关组织、协调、管理和指导工作。委员会下设新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称合管办），办公室设在卫生行政部门，负责具体业务工作。

三、各镇、街道成立相应组织，负责本辖区新农合日常工作。

四、各定点医疗机构成立新农合办公室，负责本单位新农合工作。

资 金 筹 措

一、筹资对象。凡具有我市户籍，且未纳入城镇职工基本医疗保险制度范围的城乡居民，均可参加新农合。必须以户为单位参加，“村可漏户，户不漏人”。

二、筹资机制。新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。群众参加新农合，履行缴费义务，不能视为增加群众负担。

三、筹资标准。个人缴费标准为每人每年50元，各级财政每人每年资助240元。

四、筹资方法。筹资工作实行辖区负责制，每年由各级政府和村（居）委组织领导，在规定时间内对群众进行筹资。群众以户为单位将筹资款交到村（居）委，各镇（街道）统一收缴，存入市新农合资金财政专户。市财政部门按规定划拨配套资金，并向上级申请资金配套。所有资金全部存入专户，用于群众就医补偿。群众筹资时，各村要制做参合底册，各镇（街道）按底册将参合信息录入新农合管理系统。

五、“五保户”、“低保户”、“优抚对象”家庭成员参加新农合的个人缴费部分，按照中央实行医疗救助的精神和要求，由民政部门给予资助解决。

基 金 管 理

一、基金的组成、性质及管理原则。新农合基金是指在政府组织下，群众自愿缴纳、中央财政补偿、集体扶持和地方财政资助用于补偿参合群众医疗费用的资金。要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专户储存，专款专用。

二、基金管理。新农合基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。各单位必须按照《会计法》等相关法律制度的规定统一管理，集中核算。

三、科学测算。根据新农合基线调查结果，进行科学测算，合理确定起付标准、补偿范围、补偿比例、最高支付限额等，制定严格的基金管理、审批、支付、控制程序，防止基金的超支和过多结余。

四、各级新农合经办机构要经常深入基层，检查督导新农合基金使用情况。对群众医疗费用的补偿要本着简化手续，方便群众的原则，采取灵活多样的方式，按照规定及时审查、核算、支付，不得拖欠。

就 诊 程 序

一、门诊

参合群众持济源市新型农村合作医疗卡（以下简称就诊卡）可在本镇（街道）辖区内的镇级和村定点医疗机构就诊，不能跨镇（五个街道办事处参合群众在辖区挂靠医院门诊就诊按镇级补偿）。重症慢性病患者凭重症慢性病就诊卡在指定定点医疗机构就诊。

二、住院

1、本市定点医疗机构就诊

参合群众在本市内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。持就诊卡可在镇级和市级定点医疗机构住院治疗，各定点医疗机构对参合群众实行出院直接补偿制度。

2、市外即时结报定点医疗机构就诊

参合群众到河南省卫生厅确定的即时结报定点医疗机构住院，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定》（豫卫农卫〔2010〕1号），全部实行电子转诊，在市合管办信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。参合群众凭省信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时到定点医疗机构新农合补偿专用窗口结清个人自付部分医疗费用，新农合补偿费用由定点医疗机构垫付，并由参合群众或其家属在住院收费收据或票据上签字，电子转诊单由定点医疗机构存档备查。未经批准和备案、不符合转诊条件的转诊、转院所发生的医疗费用，新农合基金原则上不予支付。

意外伤害住院费用不实行即时结报。对因各种因素造成的难以在定点医疗机构即时结报的，参合群众出院后持住院收费票据及相关病历资料到市合管办申请补偿。

3、市外其它定点医疗机构就诊

参合群众若确需到市外其它定点医疗机构住院治疗的，须由本市市级定点医疗机构开具转诊证明，经市合管办审批方可外出就诊。出院后持住院收费票据、纸质转诊单及相关病历资料回我市参合群众所属的辖区合管办进行补偿。

4、因危急重症或在外务工、居住无法进行正常转诊的，应在入院后3个工作日内与市合管办联系补办有关手续。出院后持住院收费票据、住院病历等相关资料和新农合定点医疗机构证明（该定点医疗机构的获批文件并加盖医院公章），到市合管办申请补偿。

5、儿童重大疾病转诊审批手续按照农村儿童重大疾病救治工作有关规定执行。

补 助 办 法

一、基金分配。新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金（含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金）和风险基金，不再单独设立其他基金。2012年筹资标准为每人每年290元，其中大额（含重症慢性病）统筹基金220元，用于参合群众住院、重症慢性病补偿及风险基金提取；门诊补偿基金70元，50元划入家庭账户，20元用于镇级门诊统筹，用于参合群众在村、镇两级定点医疗机构普通门诊补偿。

二、补偿原则。住院为主，兼顾门诊，以收定支，量入为出，略有结余。

三、补偿范围。新农合基金只用于参合群众的医疗费用补偿。

不纳入新农合基金支付范围:应当由公共卫生负担的；应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；在境外就医的；超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的等。

四、封顶线。每人每年最高补偿限额15万元，包括重症慢性病补偿和住院补偿。

五、补偿比例

（一）门诊补偿比例。在村级和镇级门诊就医时，家庭账户金额可做为现金使用，本年度结余可转至下年使用。家庭账户金额用完后，在镇级门诊就诊可享受门诊统筹补偿，补偿比例为50%，单日封顶线为20元，个人年封顶线为70元，家庭成员共享。

（二）重症慢性病补偿比例。重症慢性病病人在指定医疗机构发生的用于指定疾病的医疗费用按60%补偿，补偿金额计入个人年封顶线。

（三）住院补偿比例

按医院级别设置起付线和补偿比，具体补偿标准如下：

1、参合群众年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合群众在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合群众，只能享受最高级别的一项优惠政策。

2、参合群众转诊至省内经县及县以上新农合管理部门认定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受新农合补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准，属县、乡镇级医疗机构的，执行县、乡镇级补偿标准。

3、提高重大疾病保障水平。对住院一次性花费超过6万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按80%的比例给予补偿；对住院一次性花费超过10万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。

4、对参合孕产妇等给予适当补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补偿项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补偿政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇计划内住院平产，在我市镇级定点医疗机构住院免费（限价550元，“降消”项目补偿300元，新农合定额补偿250元），市级定点医疗机构住院定额补偿400元；在市外乡镇级定点医疗机构住院，新农合定额补偿250元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿400元。

对计划内病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除“降消”项目300元补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。

对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

5、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、就诊卡、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。

6、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合群众入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合群众出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合群众出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

7、参合病人住院期间的中医诊疗项目和中医药补偿比例均提高10%（乡镇级除外）。

8、非自然疾病（如外伤、骨折、中毒等）经调查，如果不属于“不纳入新农合基金支付范围”中所规定的情况，其医疗费用按正常补偿标准的60%进行补偿，单次最高补偿金额为90000元。

9、参合群众住院前3天内，在所住医疗机构的门（急）诊检查、治疗费用和住院期间确需到门诊检查、治疗的费用，可纳入住院费用进行补偿。住院期间确需到院外门诊检查、治疗的，经市合管办审批后，其费用的85%纳入住院费用进行补偿。

10、实行省外住院保底补偿

参合群众至省外因自然疾病住院，实际补偿比例低于35%的，按照住院医疗费用去除起付线后的35%给予保底补偿。非自然疾病实际补偿比例低于25%的，按照住院医疗费用去除起付线后的25%给予保底补偿。

11、实施新农合按病种付费及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照相应规定进行补偿，不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。

六、补偿程序

1、门诊补偿程序

参合群众凭就诊卡在本镇（街道）辖区内的村定点医疗机构就诊时，可用家庭账户资金支付医药费用。就诊结束后持就诊卡，在该机构直接通过新农合补偿系统下账。村定点医疗机构在新农合补偿系统下账后打印补偿清单交由参合群众签字确认后和处方、发票一并归档备查。家庭账户资金为零后，参合群众用现金支付医疗费用。

参合群众凭就诊卡在本辖区镇卫生院门诊就医发生的医药费用，先由病人支付，后可获得家庭账户资金或门诊统筹资金的补偿。参合群众就诊结束后持就诊卡、当次门诊处方、门诊辅助检查报告单和交费票据到镇合管办办理门诊补偿手续。如家庭账户有余额的，镇合管办在新农合补偿系统下账并打印清单交由参合群众签字确认，将补偿金额返还给参合群众；如参合群众家庭账户余额为零的，进入门诊统筹补偿程序进行补偿。镇合管办要通过新农合补偿系统进行结算，并打印补偿清单交由病人签字确认后和处方、发票等一并归档备查，最后将补偿金额补偿给患者。

2、重症慢性病补偿程序

经认定的重症慢性病病人在指定定点医疗机构发生的门诊费用先由个人支付，每月凭就诊卡、重症慢性病就诊卡、收费票据、处方到指定定点医疗机构合管办直接办理补偿手续。

3、住院补偿程序

参合群众在镇、市、省级定点医疗机构住院，住院医疗费由个人支付，出院时医疗费用超过起付标准者，凭就诊卡、户口本、身份证、总清单、诊断证明、出院证、住院医疗费用结算票据等材料，到所住定点医疗机构合管办直接办理补偿手续。

参合群众到非即时结报定点医疗机构住院，医疗费用先由个人支付，出院时医疗费用超过起付标准者，凭相关材料，到所属辖区合管办申请补偿。

参合群众所提供的各种材料，供市合管办审核时使用，审核结束后，只将补偿票据和总清单入档保存，其他材料同时销毁，群众请自留复印件。

4、参合群众参加商业保险的，出院后先进行保险赔付，然后凭就诊卡、身份证、户口本、保险合同、保险理赔单（原件）、诊断证明、出院证、住院总清单、原始票据复印件等材料经市合管办审批后按有关规定进行补偿。保险公司提供的复印件，必须加盖保险公司印章，注明原件留存。

医 疗 服 务 管 理

一、加强农村卫生服务网络建设，强化对农村医疗卫生机构的行业管理，积极推进农村医疗卫生体制改革，完善乡村卫生服务管理一体化，不断提高医疗卫生服务能力和水平，使群众得到较好的医疗服务。

二、市合管办在全市范围内择优选出我市的新农合定点医疗机构，与之签订定点医疗机构服务协议，实行动态管理。市合管办每年度对被选定的定点医疗机构进行至少两次的全面考核，对考核不合格者限期整改直至取消其定点资格。

三、定点医疗机构必须提供合理的医疗卫生服务，认真落实、规范各种诊疗和管理制度，执行新农合基本药物目录，保证服务质量，加强医疗服务的评价和控制，合理转送病人，严格控制医疗费用的不合理增长，以满足群众的基本医疗需求。各项规章制度、药物目录等均另行制定。

监 督 机 制

一、根据我市实际，成立由相关政府部门和参合群众代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会（简称合监委），定期检查、监督合作医疗基金筹集管理和使用情况。合监委要定期向监督委员会和市人大汇报工作，主动接受监督。各镇、街道办事处也可根据实际成立合监委。

二、合监委要定期对定点医疗机构提供医疗服务情况进行监督和评议。对服务优质、群众满意的单位和个人给予表彰或奖励；对违纪者进行批评教育；对严重违纪的单位和个人，按有关规定进行处罚。

三、新农合经办机构要定期向市政府、合管委汇报合作医疗基金的筹集和支付情况，采取张榜公布等措施，定期向社会公布合作医疗基金的具体收支、使用情况，让参合群众直接进行监督，保证群众参与和知情的权利，确保新农合制度公开、公平、公正。

四、实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门要定期对合作医疗基金收支和管理情况进行审计，提交审计报告并公布于众。

组 织 实 施

一、加强领导，落实政策。成立以市政府主管领导为主任，各有关部门为委员的合管委的组织领导，引导群众参加新农合，落实相关政策，探索新农合管理体制、筹资机制和运行机制，从中总结经验，积极稳妥地做好这项工作。

二、宣传教育，营造氛围。各镇、街道办事处要切实加强对新农合的宣传教育，采取多种形式向群众宣传实行新农合的重要意义和具体做法，深入群众耐心细致地与群众面对面交流，做到家喻户晓，人人皆知，形成浓厚的实施合作医疗氛围，引导群众不断增强自我保健和互助共济意识，提高群众自觉参与新农合的积极性。

三、精心组织，狠抓落实。各镇、街道办事处必须将新农合列入年度重点工作来抓，层层实行目标管理。主要领导要亲自抓，组织干部深入一线狠抓落实，并及时解决实施中存在的问题，确保此项工作顺利进行。

本方案于2012年1月1日起实施。 

主题词：  新型农村合作医疗   印发   2012年    实施方案    通知

济源市新型农村合作医疗管理委员会　  　2011年10月18日印发